Kjønn etter medisinsk skjønn. Ein toposanalyse av medisinsk spørjeskjema nytta ved Nasjonal Behandlingsteneste for Transseksualisme.


Åshild Slåen leverte sin masteroppgave i Retorikk og språklig kommunikasjon, ILN, UiO, våren 2020.

 

«Hvordan føles det for deg å få orgasme?»

«Etter du fylte 18 år, har du følt seksuell opphisselse når du har på deg kvinnelige klær?»

«Hvor ofte møter du gjennomsnitlig (sic) andre mennesker enn transseksuelle?»

Dette er spørsmål du kanskje aldri har måtte tenke på, men for personar som søker medisinsk kjønnsstadfestande behandling i Noreg vil dei vere kjende. Spørsmåla er nokre små utdrag frå spørjeskjema som må fyllast ut i evalueringsfasen av eit behandlingsløp som startar ved Nasjonal Behandlingsteneste for Transseksualisme, eller NBTS ved Rikshospitalet (1). Tekstar nytta innan helsetenesta blir sjeldan undersøkt frå eit språkfagleg og retorisk perspektiv, sjølv om det kan gje større innsikt i korleis tenesta kommuniserer med pasientar. Samstundes er behandlinga av personar som ønsker medisinsk kjønnsstadfestande behandling under endring, grunna norsk godkjenning av den ellevte revideringa av den internasjonale diagnosemanualen ICD-11 frå 2019.

Topoi – retoriske stader – i spørjeskjemaet

I mi masteroppgåva valte eg difor å ta for meg spørjeskjema som blir gitt til vaksne pasientar ved NBTS. Problemstillinga mi er: Kva slags topoi inneheld spørjeskjema nytta ved NBTS, og korleis passar dette inn i ein større samfunnsdiskurs rundt transpersonar?

Metoden eg nyttar i oppgåva er toposanalyse, og eg baserer den på framgangsmåten Ole Togeby utviklar i Steder i Bevidsthedens Landskab. Michel Foucault sine teoriar om språklege diskursar som maktutøving dannar det større teoretiske rammeverket i oppgåva, noko som medfører eit sterkt historisk perspektiv. Tekstmaterialet fekk eg tilsendt i 2019 då eg spurte etter dokument nytta i behandling av vaksne pasientar ved NBTS, og eg har avgrensa analysematerialet til spørjeskjema.

Ikkje alle spørsmåla er lik dei i starten av denne teksten. Når ein person blir evaluert for å få kjønnsstadfestande behandling ved NBTS, inneber den første delen å svare på ni forskjellige spørjeskjema som skal dekke omfattande tema, inkludert familiehistorie, barndom, mental helse, og spesifikke spørsmål om kjønn. Svara dannar dermed eit grunnlag for vidare samtale og evaluering. Med over 400 spørsmål og påstandar som skal svarast på eller rangerast, er dette eit høve for pasienten å bidra med ei stor mengde data til det medisinske personalet.

Spørjeskjemaa er for det meste omsett frå engelsk, tysk eller nederlandsk til norsk, og blir også nytta ved kjønnsklinikkar i Tyskland og Nederland som NBTS har forskingssamarbeid med. For å gjere ein toposanalyse av desse, laga eg eit skjema med utgangspunkt i Togeby sine teoriar om topossystem, og kategoriserte alle spørsmåla etter dette. Spørjeskjemaa tek for seg mykje forskjellig, men etter å ha systematisert alle tekstutdrag, delte eg spørsmåla grovt opp i tre kategoriar: Kjønn, seksualitet, og medisinsk allmenntilstand. Det er to forskjellige versjonar av kvart skjema, ein M-versjon, gitt til personar tildelt mann ved fødsel, og ein F-versjon, gitt til personar tildelt kvinne ved fødsel.

Analyseskjemaet ser dermed slik ut:

Så kva fann eg etter å ha analysert over 400 spørsmål inn i ein skjematisk toposanalyse? Mykje forskjellig, og eg kan ikkje gå gjennom absolutt alt i eit samandrag, men eg tek dei viktigaste i kvar kategori eg delte tekstmaterialet inn i.

Kjønn er binært

«Kva er kjønn?» er eit spørsmål med mange og kompliserte svar, og kva som er relevant avheng av om spørsmålet blir stilt innan biologi, genetikk, sosiologi, juss, eller andre diskursar. Det at nokon oppsøker kjønnsstadfestande behandling, gjer at dei klart definerte grensene for kva kjønn er i eit tradisjonelt normativt samfunn ikkje fungerer i denne konteksten. Difor var det eit interessant funn at berre elleve spørsmål passa inn under toposen «ikkje-binær». Då tenkjer eg på alle spørsmål som rommar at personen ikkje føler seg avgrensa til enten mann eller kvinne, at dei kan veksle mellom desse to kategoriane, at dei ikkje føler seg som mann eller kvinne, eller at dei likar at andre er forvirra over kjønnet deira. Eit binært kjønnssystem er eit system der det berre er to kjønnskategoriar, mann og kvinne, og ein kan berre høyre til den eine, eller den andre. «Ikkje-binær» er altså det som ikkje passar inn i eit strengt binært kjønnssystem. Med unntak av elleve spørsmål, er det ingen tekstutdrag som eksplisitt eller implisitt indikerer at det er eit større kjønnsspekter enn mann og kvinne. Dei elleve spørsmåla som eg meinar passar inn under toposen «ikkje-binær», tek også for det meste utgangspunkt i desse to kategoriane, sjølv om dei tillét litt meir fleksibilitet.

Språket gjennom skjemaa er generelt svært normativt når det kjem til kjønn. Dette gjeld uansett kva slags kjønnsaspekt det blir spurt om. Når det blir spurt om fysisk kjønn i dei resterande spørsmåla, tek ein utgangspunkt i penis og vagina. Når det blir spurt om klesstil, er det prat om klede for kvinner og menn, og når det blir spurt om barndom, er det prat om guteleikar og jenteleikar. Eit slikt språk er karakteristisk for nesten alle spørsmål og påstandar eg analyserte.

Seksualitet og sære diagnosekriterium

Seksualitet og kjønn er aspekt som kan overlappe, og kva slags forhold du har til ditt eige kjønn vil sjølvsagt påverke seksualiteten din, og korleis den blir uttrykt, men det tyder ikkje at det er det same. Denne skilnaden er spesielt viktig å merke seg i denne samanhengen, sidan mange historiske medisinske diagnosar som har blitt nytta for å forklare seksualitet, ikkje lenger er rekna som god vitskap. Naturleg nok går mange av spørsmåla som kjem inn under seksualitet inn på private detaljar, og er intime på ein måte som kan vere vanskeleg å svare på for ein person. Dette kan vere ein fullstendig nødvendig del av diagnoseprosessen.

Samstundes er det nokre spesifikke topoi under seksualitet som er vanskelegare å forklare enn andre. Ein spesifikk topos eg identifiserte er «fetisjistisk transvestittisme». Fleire av spørsmåla ein finn under «Klesstilen» i første skjema om biografiske data passar inn under denne toposen. Eg sikter til spørsmål som «Ble du seksuelt opphisset av å kle deg som jente i alderen 12-18 år.» / «Ble du seksuelt opphisset av å kle deg som gutt i alderen 12-18 år.» og «Hadde du sex eller onanerte du mens du var kledd som gutt i alderen mellom 12-18 år?»/«Hadde du sex eller onanerte du mens du var kledd som jente i alderen mellom 12-18 år?». M-versjonen av skjemaet har fleire spørsmål som treff denne toposen enn F-versjonen.

Er spørsmåla definert under fetisjistisk transvesittisme faktisk relevante? Det er vanskeleg å forstå korleis spørsmål om kor opphissa nokon blir av visse klede, om ein har onanert eller hatt sex i dei, i puberteten og etter, er nyttige spørsmål i eit moderne diagnoseverktøy. Dei passar betre til den gamle diagnosen «Fetisjistisk transvestittisme», som gjekk ut av den norske diagnosemanualen ICD-10 i 2010. Ein del av diagnoseskildringa var at det kunne vere førekomst av dette i tidleg fase i utviklinga av transseksualisme. Det gir meining at då denne diagnosen var rekna som valid vart det rekna som viktig å spørje om seksuell opphissing og onanering knytt til klesstil i pubertet og seinare, sidan det ville vore ein indikasjon på diagnosen transseksualisme.

Kanskje er grunnen til at spørsmåla er inkludert at skjemaet vart utvikla på 80-talet, og sjølv om det har blitt tilpassa i åra sidan, heng gamle idear att. Samstundes finn ein også eit liknande tekstutdrag i skjema 3 «Kjønnstypisk sosial atferd» med påstanden: «Jeg kler meg som det motsatte kjønn for å bli seksuelt opphisset.». Her er det berre ein påstand å svare på, det er ingen skilnad i dei forskjellige versjonane av skjemaet, og dersom dette faktisk er nyttig informasjon, kan det vere mindre stigmatiserande å svare på dette ein gong.

Påfallande storskilnad mellom M- og F-spørjeskjema

Eit funn som gjeld for både tekstutdrag under Kjønn og Seksualitet er at det er markante skilnader fleire stader i M-versjon og F-versjon av skjemaa. Det er som nemnd fleire av spørsmåla eg definerte under toposen fetisjistisk transvestittisme i M-versjonen, men ein kan sjå i rangeringa av spørsmåla i F-versjonen, der det siste spørsmålet står under 61a, medan M-versjonen også har 61b osv., at det antakeleg originalt har vore dei same spørsmåla i begge versjonane. Det er mogleg at desse vart delvis fjerna sidan diagnosen dei passar til er utgått, men då er det i så fall gjort eit litt slurvete arbeid.

Ein annan moglegheit er at det blir rekna som hensiktsmessig med forskjellige versjonar av spørsmål og påstandar gitt til personar som er tildelt kvinne ved fødsel, mot dei som er tildelt mann, utover å bytte ut penis med vagina og liknande. Kjønnsdysfori er enkelt sagt den plaga ein person opplever dersom kjønnsidentitet ikkje samsvarar med kjønnspresentasjon og fysisk kropp. Det kan vere sånn at transkvinner opplev kjønnsdysfori på ein annan måte enn transmenn. Å gå gjennom ein maskulin pubertet, med dei kroppsendringane som følger med, kan til dømes føre til at transkvinner har ein kjønnspresentasjon som er vanskelegare å få akseptert av samfunnet rundt, enn det transmenn har. Difor kan det gi meining å kome med andre påstandar og spørsmål til transkvinner enn til transmenn. Av dei skjemaa eg tek for meg er særleg eitt, 2c og/eller 2d «Intensitet av kjønnsdysfori», interessant når ein ser på skilnadene i M-versjon og F-versjon.

Dersom ein ser gjennom verdiorda i påstandane som skal rangerast, er det eit merkbart meir negativt språk knytt til M-versjonen av skjemaet, medan F-versjonen har nokre spørsmål som er positivt lada. M-versjonen går så langt som å uttrykke suicidalitet med ein påstand «Bare som kvinne ville livet være verdt å leve», og F-versjonen har ikkje noko tilsvarande påstand. Etter å ha analysert dette skjemaet, kjem eg ikkje unna kor forskjellige dei er. F-versjonen av skjemaet kartlegg eit større spekter av opplevingar knytt til kjønn, der det er rom for både positive og negative opplevingar knytt til det å vere eller oppføre seg som kvinne. Det at berre ein versjon tek for seg potensielle suicidale tanker er også rart, sidan det er eit viktig tema å få avdekka, uansett kven som fyller ut skjemaet. Heile 2C og 2D skjemaet meiner eg burde omarbeidast på ein måte som forsikrar at dei avdekker nødvendig informasjon om kjønnsdysfori for ein person, uansett kven som fyller det ut. Det tyder ikkje at dei må vere heilt like, men eg ser ikkje ein god grunn til at dei skal vere så forskjellige som dei er no.

Somatikk eller psykiatri?

Det siste funnet eg vil vektleggje frå oppgåva er vektinga av det fysiske mot det psykiske i spørsmål og påstandar eg kategoriserte under Medisinsk Allmenntilstand. Endringane i den nye diagnosemanualen, ICD-11, handlar ikkje berre om diagnosenamn og innhald, men også om kategorisering av diagnosar.

Før ei eventuell behandling er det nødvendig å vite kva slags risiko behandlinga medfører for personen. Dette har dels med fysisk helse å gjere. Korleis kjem hormon til å påverke den fysiske helsa til personen? Er det risikofaktorar som slår ut her? Har personen god nok helse til å bli sett under narkose ved kirurgi? Mental helse er også ein viktig faktor. Hormon kan påverke kjensler og humørsvingingar, og dersom ein person allereie er i ei risikogruppe med tanke på sjølvskading og sjølvmord, kan det vere uansvarleg å starte behandling.

I tekstane eg tek for meg i analyseskjemaet er det 218 tekstutdrag som definerast under «medisinsk allmenntilstand». Berre 16 av desse 218 tekstutdraga passar inn under toposen «biografiske data», resten av tekstutdraga har med helsa til personen som svarer. Eg har ikkje vore meir spesifikk med helse-topoi enn å dele det inn i mental helse og fysisk helse, og der eg har vore i tvil kva som er passande topoi har eg sett opp begge. Av dei 202 tekstutdraga som tek for seg helsetilstanden til personen, hamnar 171 av dei under toposen «mental helse», og 52 under toposen «fysisk helse». Av desse er det 20 som er dobbeltoppførte, men dersom ein ikkje teller med desse, er det enno 151 tekstutdrag som hamnar under toposen «mental helse», og 32 som hamnar under toposen «fysisk helse». Saman burde svara på alle desse spørsmåla og påstandane gje eit innblikk i allmenntilstanden til personen, men det er verdt å merke seg den tydelege overvekta av spørsmål og påstandar som tek for seg mental helse mot fysisk helse.

Dersom diagnosen «transseksualisme» er plassert som noko som treng psykologisk eller psykiatrisk behandling, gir det meining å kartleggje om ein person har andre plagar innan mental helse. Når ein person har symptom som korresponderer med kriteria for «transseksualisme», må helsepersonell som vurderer behandling forsikre seg om at desse symptoma ikkje har andre underliggjande grunnar, og difor kan behandlast med mindre inngripande metodar enn hormon og kirurgi. Dette er forståeleg, men ein praktisk konsekvens kan vere at personar som passar inn i diagnosen «transseksualisme», og som uavhengig av dette har ein annan psykiatrisk diagnose som inkluderer symptom vanleg for «transseksualisme», aldri vil få tilgang på behandling.

Det å ha kroppsdysfori er ikkje noko berre transpersonar opplever, men det at ein person oppfyller krava til ein annan aktuell diagnose, tyder ikkje at personen ikkje også kan trenge medisinsk kjønnsstadfestande behandling. Eit anna poeng ein ikkje kjem utanom her er korleis dette endrar seg når «transseksualisme» blir omklassifisert frå ei psykisk liding til «kjønnsinkongruens», som ikkje blir kategorisert på same måte. All medisinsk behandling må vege risikoane ved behandling mot risikoane ved inga behandling. I kjønnsstadfestande behandling kan det derimot ha vore vanskeleg å skilje mellom kva slags plagar som har vore ein konsekvens av den situasjonen personen er i, som angst og depresjon på grunn av korleis familie, venar og storsamfunnet har reagert på personen, og det som har vore ein direkte konsekvens av den indre tilstanden til personen. Når diskursen rundt det å vere trans etter kvart endrar seg, kan det difor vise seg at det å ha ei så stor overvekt av spørsmål og påstandar som fokuserer på mental helse ikkje er nødvendig i diagnostisering.

Konklusjon

Alle desse funna er i seg sjølv interessante, men saman gir dei eit større bilete av den medisinske diskursen rundt det å vere trans. Medisinske spørjeskjema nytta ved NBTS for vaksne pasientar, inneheld eit språk som ikkje reflekterer den nye standarden for aktuelle diagnosar i ICD-11, og det har heller ikkje eit særleg nyansert språk når det kjem til kjønn og transpersonar. Det første er tydeleggjort med overvekta av tekstutdrag knytt til mental helse, det andre er klart ut frå den rigide kategoriseringa av kjønn som eit binært system, utan rom for særleg mykje variasjon. I tillegg er det tydeleg at tekstane også til ein viss grad tek utgangspunkt i ein medisinsk standard som er rekna som forelda i norsk kontekst, med spørsmål knytt til den gamle diagnosen «Fetisjistisk transvestittisme», ein diagnose som gjekk ut for ti år sidan.

Desse funna kan seie noko meir overordna om medisinsk kjønnsstadfestande behandling i Noreg, dersom ein tek omsyn til konteksten tekstane eksisterer i. Medisinsk kjønnsstadfestande behandling er omfattande, og sidan mange detaljar ein individuell pasient må gi er svært intime og private, er det nødvendig at helsepersonell har eit opent tillitsmandat frå pasienten. Slike spørjeskjema er i seg sjølv ikkje med å byggje opp denne tilliten. Dei er heller med på å undergrave eit potensielt tillitsforhold mellom pasient og helsepersonell, ved å setje i tvil fagkompetansen til personane som skal gjere diagnostiseringa. Transpersonar og dei som generelt bryt med samfunnet sine normer for kjønn, har historisk blitt framandgjort i jussen, medisinen og samfunnet generelt, og kan enno bli stigmatisert i mange forskjellige kontekstar. Difor er det spesielt viktig at helsepersonell som spesifikt skal ta for seg slike personar, aktivt arbeider for å kome desse personane godt i møte, noko desse tekstane ikkje hjelp til med.

Medisinsk behandling vil alltid bli påverka av samfunnet behandlinga blir utvikla i, uansett om ein ønsker å ha ein så evidensbasert forsking som mogleg. Difor er det nødvendig å gå tilbake og endre både diagnoseverktøy og behandling, etter kvart som ny informasjon kjem fram og gamle samfunnsdiskursar viser seg å ikkje vere gyldige. Dette er spesielt aktuelt når ein har nye standardar å nytte seg av. Eg håpar at denne oppgåva kan fungere som eit konkret startpunkt for kva slags endringar som er nødvendig for desse tekstane, dersom ein ønsker å nytte seg av dei i framtida.

Heile masteroppgåva kan lesast her.

Åshild Slåen

 

1. Med innføringa av omgrepet kjønnsinkongruens endra NBTS i januar 2020 forkortinga til NBTK. Eg nyttar forkortinga NBTS for klarleik, sidan det er dette eg har nytta i oppgåva.

Diskutér på facebook