Marit Segbø presenterer sin masteroppgave i retorikk og språklig kommunikasjon (UiO): Forutsatt forstått. Profesjonstekster om miljøterapi i psykisk helsevern (2019).

Psykisk helsevern har gjennomgått store forandringer på mange områder siden fagets opprinnelse. Behandlingsformer og tilnærmingsmåter har vært og er under stadige revurderinger. Noe
som imidlertid ser ut til å bestå er begrepet miljøterapi, men hva er
det egentlig?

Selv stiftet jeg bekjentskap med miljøterapi da jeg begynte å jobbe på en akuttpsykiatrisk avdeling. På denne avdelingen, som på de fleste psykiatriske avdelinger i Norge, jobbet de ut fra miljøterapeutiske prinsipper. Verken fagfolkenes eller faglitteraturens forklaringer ga meg et klart bilde av hva miljøterapi var. Det vil si, én ting ble formidlet eksplisitt og tydelig: Miljøterapi er vanskelig å forklare. Denne ullenheten fascinerte meg. Miljøterapi er en praksis med stor utbredelse i psykisk helsevern, og har direkte og indirekte innvirkning på svært mange pasienter og deres behandlingsforløp. Kan virkelig et moderne helsevesen gå god for en praksis som virker så uavklart?

Dette var foranledningen til mitt masterprosjekt. Jeg ville se nærmere på hvordan miljøterapi ble definerte i profesjonstekster, altså faglige tekster knyttet til ulike yrker, i denne sammenhengen innen psykisk helsevern. Slike profesjonstekster er det mange av. Jeg valgte utdrag fra tre sentrale tekster som inneholdt en definisjon av miljøterapi rettet mot psykisk helsevern: En fagartikkel av John G. Gunderson (1978), en lærebok i psykiatrisk sykepleie av Jan Kåre Hummelvoll (2012) og en nasjonal retningslinje fra Helsedirektoratet (2013).

Helsedirektoratet er premissgiver for hvordan behandling skal foregå, og denne teksten er dermed en svært viktig tekst. Gundersons artikkel har på sin side hatt stor betydning for den miljøterapeutiske praksisen i Norge (Skorpen & Øye, 2009). Hummelvolls lærebok har vært, og er på pensumlistene til mange av landets sykepleieutdanninger på både grunnutdanning (bachelor) og videreutdanning. Det jeg ønsket å undersøke var hvilke virkelighetsbilder disse tekstene konstruerer.

Metode

Jeg foretok en kritisk diskursanalyse av tekstene. For å undersøke problemstillingen på en nyansert måte valgte jeg flere inngangsmåter til teksten, noe som resulterte i forskjellige analyser – blant annet toposanalyse med utgangspunkt i Ole Togeby (2013), ytringshandlinganalyse, stemme- og aktøranalyse og nærlesing. Toposanalyse gir et innblikk i hva forfatterne vektlegger i disposisjonsfasen av teksten, og den avdekket dermed om det forelå mønstre i hvilke topoi som ble belyst. Ytringshandlingsanalyse avdekker hva slags tekster vi har foran oss, noe som ga en indikasjon på hvordan disse tekstene kunne leses. Stemmeanalysen viser hvem som kommer til orde i tekstene, mens aktøranalysen viser hvilke aktører som er synlige og handlende. I nærlesingen boret jeg inn i teksten for å få frem underliggende virkelighetsbilder.

Funn

Tekstene om miljøterapi er tvetydige tekster med store forventninger til leserne. La meg sveipe lyskasteren over de store linjene før jeg trekker ut tre spor som utmerket seg.

Indikasjon på etablert viten

I toposanalysen tok jeg utgangspunkt i den middelalderske spørsmålsrekken quis, quid, ubi, quibus auxiliis, cur quomodo, quando, som på norsk er: hva, hvor, med hvilke hjelpemidler, hvorfor, hvordan og når. Alle de tre tekstene dekket hva godt, mens hvorfor ble i liten grad belyst. Ingen av tekstene belyser toposet med hvilke hjelpemidler. Helsedirektoratets tekst belyser heller ikke hvorfor, mens Gundersons tekst knapt belyser det. Toposanalysen skisserer dermed beskrivende tekster som framlegger påstander som forfatterne anser som ferdigforhandlet. Med tanke på at tekstene har som oppgave å opplyse og utdanne, er det problematisk at de i liten grad belyser hvorfor og med hvilke hjelpemidler. Det ga en første indikasjon på forfatternes forventninger til leserne.

Tekstenes implisitte stemmer og aktører

Selv om toposanalysen viste at alle de tre tekstene dekker toposet hvem, er det ikke så entydig som det kan se ut til ved første øyekast. Dette kommer tydeligere til syne i analysen av forfatterstemmer og aktører. Som forventet er disse tekstene preget av å være flerstemmig, der mange stemmer og fagtradisjoner implisitt får plass. Det ligger i vitenskapelige teksters natur, men et stort mangfold av forfatterstemmene kan føre til at tekstene blir usammenhengende og tvetydige. Dette ser vi tydeligst i Helsedirektoratets tekst som går over i en kakofoni av forfatterstemmer. Helsedirektoratets tekst er utarbeidet av en arbeidsgruppe satt sammen av både bruker- og fagrepresentanter. Det synes som det har vært en kamp om ordene, og brukerrepresentantene er ikke den seirende part. De ser ikke ut til å ha kommet til orde. Fagpersonene, som vant denne kampen, kan se ut til å ha inngått kompromisser, noe som har resultert i en ujevn og usammenhengende tekst, og en tekst med uforholdsmessige store forventninger til leseren. Dette slår bena under tekstens formål: Å hindre unødvendig variasjon i praksis. For å kunne lese denne teksten relevant, må leseren ha inngående kunnskap om miljøterapi som fagfelt, historiske linjer og fagtradisjoner. De tre tekstene er preget av agensskjuling: Handlingenes aktører ligger implisitt i teksten, og ofte også hvem handlingen er stilet mot. Dette bidrar til at tekstene blir tvetydige.

Åpent for ulike forståelser

Denne tvetydigheten blir særlig synlig i gjennomgangen av tekstenes ytringshandlinger. De fleste ytringene kan forstås som flere ytringshandlinger. Det vil si at et betydningssegment på en og samme tid kan forstås som kvalifiserende, konstaterende og direktivisk. En leser som leser Helsedirektoratet som direktivisk vil sitte igjen med en annen forståelse av en som leser den som konstaterende. Dette bidrar til at leseren dermed kan forstå tekstene om miljøterapi på ulike vis.

Konstruksjonene

Tekstene er sentrert rundt helse, eller den gode psykiske helsens uønskede pendant – sykdom. Det er et underliggende premiss at pasientene det er snakk om har en eller annen form for psykisk lidelse, men tekstene synliggjør dette i liten grad. Med dette som utgangspunkt kan vi nå se på de konstruksjonene leser, pasient og miljøterapi. La oss begynne med det siste.

Miljø”terapien”

Miljøterapi er et sammensatt ord som gir en konnotasjon som frir til vårt velbehag og idealistiske verdensbilde: Terapi frir oss fra noe, miljø omfavner oss og lar oss være en del av noe. Miljøterapi klinger inkluderende. Tekstene realiserer noe annet. Hummelvoll omdefinerer terapeutisk slik vi kjenner det. Terapeutisk skal ikke forstås som noe som har form av behandling, men som en læringsmulighet til å få større selvinnsikt. Han distanserer dermed miljøterapi fra en tradisjonell forståelse av terapi i medisinsk diskurs. Konstruksjonen miljøterapi handler i denne teksten om å organisere avdelingene slik at pasienter skal lære om seg selv og andre. I stedet for å bringe pasienter og personalet sammen med pasientene i et slags midte, skaper teksten et skille mellom dem. Organisering er også nøkkelordet i Helsedirektoratets tekst. Gundersons tekst skiller seg noe ut fra de to andre ved å plassere miljøterapi som en spesifikk form for miljøbehandling, men det forblir utydelig hva er. Det terapeutiske elementet kan synes å være knyttet til endring hos pasienten. Til tross for dette konstruerer også denne teksten et virkelighetsbilde av miljøterapi som en form for organisering. Vi står tilbake med miljøterapi som ikke er knyttet til terapi og behandlingsform i tradisjonell forstand. Begrepet miljøterapi forskjønner virkelighetsbildet som konstrueres i tekstene.

Pasientene

Konstruksjonen psykiske lidelser som blir realisert i disse tekstene, og i Hummelvolls tekst i særdeleshet, er pasienters manglende kunnskap om seg selv. Det blir ikke knyttet til sykdom. Hummelvolls tekst konstruerer et bilde av en pasient som trenger et helsepersonell som organiserer og planlegger slik at de (pasientene) kan fylle på sitt kunnskapsreservoar. Tilfriskning skjer ifølge denne teksten gjennom å lære mer om seg selv. Pasientene fratas sin autonomi og blir i stedet redusert til sårbare individer som må innordne seg helsepersonellets kompetanse og subjektive oppfatning av hva de (pasientene) trenger. Dette ser vi også i Gundersons tekst, pasientene er de hjelpetrengende som passivt må ta imot det helsepersonellet anser som viktig og riktig for dem. I denne teksten baseres vurderingen på ikke bare faglige vurderinger, men også helsepersonellets følelser; miljøterapi kan kun utvikles “when a need is felt and the value of further functions is recognized.” (Gunderson, 1978). I Helsedirektoratets tekst er pasienten mindre tilstede, som er fortellende i seg selv. Der de blir omtalt er de skjøvet til side til fordel for miljøterapeuten. Konstruksjonen pasient blir dermed individer som ikke besitter kunnskap og som er underordnet personer med fagkompetanse. Pasientenes medbestemmelse og deltakelse skjer på helsepersonellets premisser.

Leserne

Som jeg allerede har vært inne på er forventningene til leserne framtredende i alle de tre tekstene. Tekstene tar i bruk begreper som ikke begrepsfestes, og som gir lite utdypende informasjon til de påstandene de fremsetter. Dermed konstruerer tekstene et bilde av meget kompetente lesere med stor forforståelse: Disse leserne forstår hva som regnes som det sosiale miljøet i en institusjon, og hvordan det materielle miljøet kan bidra til at noen (som leseren må forstå er pasientene) får en terapeutisk erfaring, slik vi kan lese i Hummelvolls tekst. Disse leserne vet også hvorfor miljøterapi er viktig i behandlingen, uten at Helsedirektoratet trenger å by på en forklaring på dette, og de vil vite hva det innebærer å legge til rette for at «positive» endringer i spesifiserte retninger kan skje, slik vi kan lese i Gunderson definisjon av miljøterapi. Samtidig konstruerer tekstene lesere som aksepterer et ovenfra-og-ned-blikk; helsepersonellet blir fremstilt som den bemyndigende i pasient-pleierrelasjonen. Disse tre tekstene konstruerer altså en ukritisk leser som godtar forfatternes ideer.

Et lite sidespor og viktig sidefunn

For å undersøke om jeg skulle inkludere intervjuer av faktiske leseres møter med disse tekstene foretok jeg et pilotintervju. Basert på resultatet av intervjuet valgte jeg å ikke inkludere dette. Pilotintervjuet ga en pekepinn på et problem som ville bli et sidespor til oppgaven min, riktignok et spennende og betydningsfullt sidespor – hvordan sykepleiere leser fagtekstene og hva de tar opp i seg av hva tekstene formidler. Intervjuet indikerte at den faktiske leseren la seg tett opp til tekstenes modellesere, og godtok alt tekstene serverte uten å stille spørsmål. Først da jeg gikk utover intervjuguiden og stilte spørsmål om tekstene som «hva menes med sosialt miljø?», «hvem er det som gjør dette?» og «hvem definerer?» begynte informanten å virkelig lese teksten. Det viste seg at informanten fylte inn det implisitte i teksten med sin egen erfaring fra psykiatrisk avdeling, det vil si at hen tilpasset teksten til sin egen erfaring slik at det ga mening for informanten selv. Dette er et interessant spor som indikerer hvor problematisk det er at tekstene overlater så mye av fortolkningen til leserne. I en samtale med informanten i ettertid oppsummerte hen lesing av disse tekstene slik: “Man skal ha mye erfaring fra psykiatrien for å skjønne hva disse tekstene egentlig betyr. En student har ikke en sjanse.” Dette synes jeg oppsummerer masteroppgaven og mine funn godt.

De tre tekstene representerer ulike sjangre innen psykiatrisk fagformidling fra ulike tidsperioder, men likhetene i tekstene er iøynefallende. Det indikerer at normen i denne tekstkulturen er tvetydige tekster som blir forutsatt forstått av leserne. Da jeg startet med å forske på dette var jeg forberedt på ullenheten, men jeg ble overrasket over å finne så markante mønstre av tvetydigheter som jeg gjorde. Det er betenkelig at det moderne psykiske helsevernet tillater en praksis som er tuftet på tekster som dette, og det er kritikkverdig at Helsedirektoratets egen tekst er den mest upresise. Det er ikke god faglighet, og går på tvers av intensjonene til Helsedirektoratet om å sikre god kvalitet på behandlingene.

Masteroppgaven på DUO.

 

Litteratur:

Gunderson, J. G. (1978). Defining the Therapeutic Processes in Psychiatric Milieus. Psychiatry, 41(4), 327–335. https://doi.org/10.1521/00332747.1978.11023992. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/715093

Helsedirektoratet. (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Helsedirektoratet.

Hummelvoll, J. K. (2012). Helt – ikke stykkevis og delt: Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse (7. utg.). Gyldendal akademisk.

Skorpen, A., & Øye, C. (2009). Dagliglivet i en psykiatrisk institusjon: En analyse av miljøterapeutiske praksiser [Doktoravhandling, Universitetet i Bergen]. http://hdl.handle.net/1956/3655

Togeby, O. (2009). Steder i bevidsthedens landskab—Grene på ideernes træ. Aarhus Universitetsforlag.